醫院病歷檢查整改報告(病歷不規范的整改報告)
醫院病歷檢查整改報告
醫院病歷檢查整改報告
2015年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫療安全，對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問(wèn)題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認，個(gè)別病歷有涂改現象；
2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書(shū)簽字不規范；
4、病歷中現病史記錄內容簡(jiǎn)單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；
5、上級醫師查房?jì)热莅ㄑa充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現上級醫師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀(guān)察項目記錄不夠細致。
2、各科要組織醫生認真學(xué)習并切實(shí)落實(shí)《醫療機構病歷書(shū)寫(xiě)規范》。
3、各科要加強交流，相互學(xué)習。組織學(xué)習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習、討論、虛心請教。
4、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
醫院衛生監督檢查整改報告20152017-01-20 08:14 | #2樓
單縣衛生局衛生監督所：
2015年5月14日，由州縣兩級衛生監督部門(mén)成立的檢查組重點(diǎn)對我院在醫療執業(yè)、醫院感染管理、醫療廢物管理、消毒供應室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執業(yè)和醫療風(fēng)險防范方面進(jìn)行了現場(chǎng)檢查，并提出了監督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(cháng)為組長(cháng)的工作小組，對照監督意見(jiàn)書(shū)，對我院存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改。現將醫院整改情況報告如下：
一、衛生技術(shù)人員管理整改措施
（一）全院醫務(wù)人員開(kāi)展醫療衛生法律 法規學(xué)習，把《執業(yè)醫師法》《母嬰保健法》,《醫療機構管理條例》《護士條例》《處方管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)規范》等規范和學(xué)習列入工作的年終考核。
（二）堅持依法執業(yè)，規范執業(yè)范圍 。
1、嚴禁無(wú)證行醫 《醫療機構執業(yè)許可》按時(shí)效驗 。
2、各科室嚴格按照《醫療機構執業(yè)許可范圍》從事執業(yè)活動(dòng)，嚴禁超診療科目行醫。
3、現有執業(yè)醫師、執業(yè)助理醫師32人。其他未取得資格證的人員都在執師、助師的指導下工作，有執業(yè)護50人，
護理人員都在執業(yè)護士指導下工作。嚴禁無(wú)證及非衛生技術(shù)人員單獨從事醫療活動(dòng)。
4、外出急診及會(huì )診嚴格按《醫療外出會(huì )診管理暫行規定》執行 。
5、2015年調整了未取得資質(zhì)的護理人員離開(kāi)臨床崗位按排到其他崗位。
6、規范醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與管理，醫療文書(shū)及時(shí)準確完整規范。病歷處方護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規范書(shū)寫(xiě)，并在規定的時(shí)間內完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項目?jì)热荩坏醚诱`完成時(shí)間。
二、加強醫院感染管理整改措施
1、加強組織領(lǐng)導，健全醫院與科室感染管理的組織機構，成立了醫院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長(cháng)擔任組長(cháng)，并增設專(zhuān)職工作人員，負責全院的醫院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監測，加強對科室醫院感染的管理力度。
2、感染管理小組的職責體現。感染管理科是全院感染管理的專(zhuān)職人員，而感染管理小組成員是科室的專(zhuān)職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協(xié)調各科室，將發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。
3、加強在職培訓，提高全員認識，積極參加院外的培
訓，并將培訓內容對本院人員進(jìn)行再培訓，尤其著(zhù)重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對科室人員進(jìn)行指導。認真組織了《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》和《醫院感染管理辦法》等法律法規的培訓，做到了有記錄有考核。我院把醫院感染教育工作列入感染管理的首要問(wèn)題來(lái)抓，制定切實(shí)可行的在職培訓計劃，對不同職業(yè)人員進(jìn)行針對性的感染管理知識教育。
4、嚴格監督考評，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評價(jià)工作的標尺，醫院感染監控人員應以《醫院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規范》為依據，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評。對檢查中出現的不合理現象給予正確指導，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎。
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病歷不規范的整改報告
病歷不規范的整改報告
目的：針對前期病歷書(shū)寫(xiě)中出現的問(wèn)題，為進(jìn)一步避免和糾正此類(lèi)錯誤發(fā)生，加強和督促急診醫師規范化書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷和急診留觀(guān)病歷。
具體制度：1、門(mén)診書(shū)寫(xiě)規范：
1）以《最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規范解讀》為基準。
2）醫囑不要出現藥品商品名。
3）藥物用法用量書(shū)寫(xiě)清楚，要與電腦處方一致。
4）病歷各項書(shū)寫(xiě)要全面，首頁(yè)必須由當班醫師填寫(xiě)，不得出現代簽等情況。
5）必須每個(gè)患者進(jìn)行病情交待，必要時(shí)將過(guò)程記在病歷上并由患者交待。
2、留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規范：
1）同門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規范。
2）嚴格遵守急診留觀(guān)制度。
3）留觀(guān)病歷要在當班醫師下班之前完成，嚴格規范交接-班制度，如未完成留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)，下一班醫師有義務(wù)提醒上一班醫師完成病歷書(shū)寫(xiě)，如上一班醫師推諉扯皮，有權向主任反應，并責令其完成；如下一班醫師未提醒其完成病歷書(shū)寫(xiě)，則由此醫師補寫(xiě)完成。
3、留觀(guān)病歷號規定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總
如：201508001
說(shuō)明：序號為積累計數，如第一天留觀(guān)2人，第二天留觀(guān)第一人序號為003，下個(gè)月從001開(kāi)始計數
實(shí)施計劃：
1、擇期由熊文主講病歷書(shū)寫(xiě)注意事項
2、至培訓日期始，每?jì)芍苊咳藭?shū)寫(xiě)大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評分總結，并制定整改計劃，電子版存檔。
3、質(zhì)控小組不定期進(jìn)行門(mén)診病歷質(zhì)量抽查，對出現的問(wèn)題病歷責任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規范化書(shū)寫(xiě)，并做好記錄、分析、總結及整改措施。
病歷質(zhì)控小組組成：
組長(cháng)：李來(lái)傳
副組長(cháng)：史有奎
成員：熊文 陳紅芬
2015-8-9
病歷整改報告2017-01-18 22:44 | #2樓
2015年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫療安全，對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現將檢查結果通報如下：
存在問(wèn)題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：
1、病歷書(shū)寫(xiě)字跡潦草普遍存在，不易辨認，個(gè)別病歷有涂改現象；
2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項，年齡未帶單位；
3、知情同意告知書(shū)簽字不規范；
4、病歷中現病史記錄內容簡(jiǎn)單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；
5、上級醫師查房?jì)热莅ㄑa充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現上級醫師真實(shí)水平。
6、術(shù)前準備情況的.記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀(guān)察項目記錄不夠細致。
2、各科要組織醫生認真學(xué)習并切實(shí)落實(shí)《醫療機構病歷書(shū)寫(xiě)規范》。
3、各科要加強交流，相互學(xué)習。組織學(xué)習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習、討論、虛心請教。
4、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
病歷規范性整改報告.2017-01-18 22:42 | #3樓
病歷是證明力極強的正式醫療文書(shū)，是臨床醫生對患者進(jìn)行醫學(xué)干預的依據。對于醫療機構而言，發(fā)生醫療糾紛后如果要證明自己的醫療行為沒(méi)有過(guò)錯，醫療行為與損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據資料就是醫療機構在醫療行為過(guò)程中依法形成的病歷等醫療文件,一些病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，為醫療糾紛埋下了隱患。因此，必須加強病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，以增強醫院和醫務(wù)工作者的自身保護意識。將本科室醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范性要求總結如下，并遵照執行。
1、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄：內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。
2、麻醉同意書(shū)：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng )操作和監測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師簽名并填寫(xiě)日期。
3、麻醉記錄：麻醉記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開(kāi)始及結束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫師簽名等。
4、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。
5、手術(shù)安全核查記錄：
（1）、是指由手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內容進(jìn)行核對的記錄；
（2）、輸血的病人還應對血型、用血量進(jìn)行核對。
（3）、應有手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
麻醉科：張建鋒
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