城鄉居民醫保整合
城鄉居民醫保整合
城鄉居民醫保整合
一、整合城鄉居民醫保——看病不再分城里鄉下
1、政策要點(diǎn)：看病再不分城里和鄉下
2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。《意見(jiàn)》的關(guān)注點(diǎn)主要有兩個(gè)，首先是城鄉統一，其次就是適當提高個(gè)人繳費比重。
2、覆蓋人群：主要針對城鎮無(wú)業(yè)人員和農村居民
根據《意見(jiàn)》，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
具體來(lái)說(shuō)，這次要統一的城鎮居民醫保和新農合，前者是以沒(méi)有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。
實(shí)際上，城鎮居民醫保的籌資和職工醫保也所有不同，城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個(gè)人繳費基礎上政府給予適當補貼;因此其享受的待遇也較職工醫保要低。因此本次醫保新政覆蓋的人群主要就是城鎮無(wú)工作人群和農村居民。
3、如何籌資：提高城鄉居民醫保個(gè)人繳費比例
《意見(jiàn)》指出，將堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重，以減少財政支出壓力。
4、誰(shuí)將受益：現有保障水平低的人群有望得到提高
《意見(jiàn)》指出將統一保障待遇，穩定住院保障水平。政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，逐步提高門(mén)診保障水平。現有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2～3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。對于醫保城鄉差別較大的地區，現有保障水平較低的人群有望提升保障水平。
二、長(cháng)期護理險制度試點(diǎn)——解決失能老人護理難題
1、啥是護理險?為失能人員護理照料提供保障
2016年6月，人社部辦公廳發(fā)布 《關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，將利用1～2年試點(diǎn)時(shí)間，探索建立以社會(huì )互助共濟方式籌集資金，為長(cháng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì )保險制度，首批試點(diǎn)城市共15個(gè)。
《意見(jiàn)》規定，試點(diǎn)階段，可通過(guò)優(yōu)化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步建立多渠道、動(dòng)態(tài)籌資機制。對符合規定的長(cháng)期護理費用，長(cháng)期護理保險基金支付水平總體控制在70%左右。
2、為什么要買(mǎi)?緩解家庭照料壓力，避免老年人長(cháng)期住院
我國在2000年就已進(jìn)入老齡化社會(huì )，長(cháng)期護理已經(jīng)成為經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展亟待解決的一個(gè)社會(huì )性難題。
一方面，長(cháng)期護理的社會(huì )需求旺盛。截至2015年，我國65歲以上人口達1.44億，占總人口的10.5%。保守估計，目前需要長(cháng)期護理的失能老年人超過(guò)4000萬(wàn)人。另一方面，家庭護理功能弱化，長(cháng)期護理跟不上。人口老齡化的進(jìn)程與城鎮化加速、家庭結構小型化、空巢化相伴隨，“421”甚至是“842”的三代家庭人口結構模式，使年輕人無(wú)論時(shí)間還是精力都無(wú)法有效承擔家庭照護責任。
同時(shí)， 由于長(cháng)期護理保障不足，不少老人在需要護理時(shí)選擇長(cháng)期住院，導致醫療資源浪費。
3、費用從哪出?試點(diǎn)階段醫保承擔，未來(lái)個(gè)人企業(yè)適當繳費
在試點(diǎn)起步階段，由醫保基金結存來(lái)承擔部分籌資責任，不增加企業(yè)和個(gè)人負擔。長(cháng)遠看，個(gè)人和企業(yè)將適當繳費。
目前的地方探索中，籌資水平基本上相當于職工醫保繳費基數的1%以?xún)龋瑩械脑圏c(diǎn)城市測算，一人一年約繳費100元。具體待遇支付方式和給付標準，要根據護理等級和服務(wù)提供方式的不同，制定差別化的支付政策。
隨著(zhù)老齡人口的增加，長(cháng)期護理保險的資金壓力將非常大。一是要努力實(shí)現全民覆蓋。二是明確社保基金不能大包大攬，要低水平、小范圍起步，再視情況逐步推開(kāi)。三是創(chuàng )新管理運行機制，引入商業(yè)保險機構和社會(huì )組織等社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)。四是建立多層次保障的目標體系，一些高端需求由商業(yè)保險做補充，同時(shí)政府兜底的部分也將繼續存在。
4、發(fā)展難點(diǎn)在哪?專(zhuān)業(yè)人員匱乏，服務(wù)尚待規范
以4000萬(wàn)失能老人為基數測算，按照3∶1的.護理服務(wù)配置，護理人員需要近1000萬(wàn)。當前，服務(wù)提供體系建設嚴重滯后，包括機構、項目、標準和評價(jià)機制等在內的長(cháng)期護理服務(wù)提供還沒(méi)有自成系統。護理機構管理辦法、質(zhì)量評價(jià)體系、服務(wù)規范等均有待健全。
以護理等級分級制度為例，衛生部門(mén)的標準以身體健康水平為基準判斷能否進(jìn)護理院，民政的標準以生活照料水平為基準判斷能否進(jìn)養老院，存在著(zhù)差異。
護理服務(wù)人員隊伍匱乏。養老護理人員持證上崗的不到10%，絕大部分養老機構護理員集中在40歲～50歲年齡段，學(xué)歷大多在初中以下，且多數來(lái)自農村。
三、跨省異地就醫直接結算——上哪兒看病在哪兒報銷(xiāo)
1、政策要點(diǎn)：異地就醫結算轉入落實(shí)階段
12月，人社部、財政部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，明確2016年底基本實(shí)現全國聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作。2017年開(kāi)始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。結合本地戶(hù)籍和居住證制度改革，逐步將異地長(cháng)期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫住院醫療費用直接結算覆蓋范圍。隨著(zhù)國家異地就醫結算系統上線(xiàn)，跨省異地就醫直接結算工作正式轉入落實(shí)階段。
2、實(shí)施步驟：先省內后跨省、先住院后門(mén)診
今后，參保人員只需支付按規定由個(gè)人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構按協(xié)議約定審核后支付。堅持先省內后跨省、先住院后門(mén)診、先異地安置后轉診轉院、先基本醫保后補充保險，結合各地信息系統建設實(shí)際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫集中的地區，穩步全面推進(jìn)直接結算工作;堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合，與分級診療制度的推進(jìn)相結合，建立合理的轉診就醫機制，引導參保人員有序就醫。
3、待遇差異：執行就醫地支付范圍和有關(guān)規定
各地醫保待遇有差異怎么辦?依據《通知》，跨省異地就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關(guān)規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準)。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。
4、報銷(xiāo)流程：異地就醫備案人員動(dòng)態(tài)管理
《通知》明確：轉出方面，參保人員跨省異地就醫前，應到參保地經(jīng)辦機構進(jìn)行登記。參保地經(jīng)辦機構應根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續，建立異地就醫備案人員庫并實(shí)現動(dòng)態(tài)管理。參保地經(jīng)辦機構將異地就醫人員信息上報至人力資源社會(huì )保障部社會(huì )保險經(jīng)辦機構，形成全國異地就醫備案人員庫，供就醫地獲取信息。
在結算方面，參保人員異地就醫出院結算時(shí)，就醫地經(jīng)辦機構根據全國統一的大類(lèi)費用清單，將異地就醫人員住院醫療費用等信息經(jīng)國家異地就醫結算系統實(shí)時(shí)傳送至參保地經(jīng)辦機構，參保地經(jīng)辦機構根據大類(lèi)費用按照當地規定進(jìn)行計算。
城鄉居民醫保整合
城鄉居民醫保整合，使得群眾受益更廣更多，下面YJBYS小編為大家精心搜集了關(guān)于“城鄉居民醫保整合”的相關(guān)內容，歡迎大家參考借鑒，希望可以幫助到大家!
整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革、實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對促進(jìn)城鄉經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會(huì )具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見(jiàn)。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協(xié)調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學(xué)設計，立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。
3.因地制宜、有序推進(jìn)。要結合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。
4.創(chuàng )新機制、提升效能。要堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統一覆蓋范圍。
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。
(二)統一籌資政策。
堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的`籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。
完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
(三)統一保障待遇。
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。
城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
(四)統一醫保目錄。
統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。各省(區、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，有增有減、有控有擴，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動(dòng)態(tài)調整。
(五)統一定點(diǎn)管理。
統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點(diǎn)機構的準入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強對統籌區域外的省、市級定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。
(六)統一基金管理。
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理。基金獨立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。
三、理順管理體制
(一)整合經(jīng)辦機構。
鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦資源，整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統，規范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績(jì)效考核。
(二)創(chuàng )新經(jīng)辦管理。
完善管理運行機制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
(一)提高統籌層次。
城鄉居民醫保制度原則上實(shí)行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點(diǎn)，穩步推進(jìn)市(地)級統籌。做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)。根據統籌地區內各縣(市、區)的經(jīng)濟發(fā)展和醫療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵有條件的地區實(shí)行省級統籌。
(二)完善信息系統。
整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動(dòng)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。
(三)完善支付方式。
系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。
(四)加強醫療服務(wù)監管。
完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控作用。各級醫保經(jīng)辦機構要利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門(mén)要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為。
五、精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩推進(jìn)
(一)加強組織領(lǐng)導。
整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關(guān)部門(mén)要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領(lǐng)導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。各省級醫改領(lǐng)導小組要加強統籌協(xié)調，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。
(二)明確工作進(jìn)度和責任分工。
各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機制，嚴格落實(shí)責任制，確保各項政策措施落實(shí)到位。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫改試點(diǎn)省要將整合城鄉居民醫保作為重點(diǎn)改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協(xié)調，加快推進(jìn)。
各地人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要完善相關(guān)政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門(mén)要完善基金財務(wù)會(huì )計制度，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好基金監管工作;保險監管部門(mén)要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管;發(fā)展改革部門(mén)要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃;編制管理部門(mén)要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫改辦要協(xié)調相關(guān)部門(mén)做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣工作。
(三)做好宣傳工作。
要加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗亮點(diǎn)，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。