醫院年度自查報告
醫院年度自查報告
篇一：
（一）、組織管理
1、依法執業(yè)
醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業(yè)許可證》中規定的科目從事診療活動(dòng)，無(wú)超范圍行醫的行為，無(wú)非衛生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執業(yè)醫師、護士均已按規定注冊，無(wú)超范圍執業(yè)。醫院無(wú)對外出租、承包科室，無(wú)虛假、違法醫療廣告。
醫院建立健全了規章制度和各級各類(lèi)員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關(guān)規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習，全員培訓至少一次/年。醫務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開(kāi)展了科室學(xué)習法律、法規和執行情況檢查工作，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
2、醫院行政管理機構和管理機制
醫院實(shí)行院長(cháng)負責制和院科兩級管理，院長(cháng)及副院長(cháng)分工職責明確，各職能部門(mén)職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領(lǐng)導、職能部門(mén)及臨床科室的管理層次，建立了
各職能部門(mén)的統一協(xié)調機制，有協(xié)調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿(mǎn)足醫院各項工作需要。
醫院建立和完善了院務(wù)公開(kāi)制度，完善了職工代表大會(huì )制度，重大事項均經(jīng)職代會(huì )討論通過(guò)，并按照衛生部和省衛生廳關(guān)于建立院務(wù)公開(kāi)制度的要求推行院務(wù)公開(kāi)、科務(wù)公開(kāi)制度。職工對管理組織機構和院領(lǐng)導滿(mǎn)意度調查均≥85％。
3、人力資源
醫院醫師、護士等衛生技術(shù)人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線(xiàn)兩級人員值班能滿(mǎn)足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU 病房床數與床位比0.04:1，專(zhuān)業(yè)化培訓護士比例達到規定要求。衛生技術(shù)人員隊伍學(xué)歷、職稱(chēng)、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具有相應的學(xué)歷和職稱(chēng)，在職專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占職工人數比例、中高級技術(shù)人才占衛生技術(shù)人才人數的比例基本符合規定要求。
各主要專(zhuān)業(yè)科室均有副高級以上職稱(chēng)學(xué)科帶頭人;醫院加了人才管理，強化了中青年骨干培養，確保了專(zhuān)家進(jìn)得來(lái)、留得住、用得活。近年來(lái)無(wú)專(zhuān)家及中青年骨干出走的現象。
醫務(wù)人員繼續
教育制度落實(shí)完善，繼續教育管理達上級要求，實(shí)施新員工上崗前培訓，保證醫務(wù)人員繼續教育工作順利開(kāi)展完成。
4、科學(xué)規劃
醫院發(fā)展建設及改擴建均經(jīng)過(guò)論證，符合區域衛生規劃并經(jīng)權限衛生行政部門(mén)批準。根據醫院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫院3—5年發(fā)展規劃、年度計劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。
（二）、信息管理
醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實(shí)現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時(shí)、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等能滿(mǎn)足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門(mén)對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫療與上級醫院的技術(shù)咨詢(xún)途徑。
（三）、財務(wù)管理
1）、醫院財務(wù)堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)均納入財務(wù)部門(mén)統一管理。按照《會(huì )計法》、《醫院會(huì )計制度》和《醫院財務(wù)制定》及國家有關(guān)規定，設立會(huì )計科目、建立賬簿、進(jìn)行會(huì )計核算、編制會(huì )計報表。醫院的內部部門(mén)、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門(mén)定期和不定期對“小金庫”進(jìn)行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會(huì )人員崗位責任制。按照財務(wù)規定開(kāi)設和使用銀行賬戶(hù)。建立了醫院財務(wù)會(huì )計管理信息系統。
2）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實(shí)行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務(wù)會(huì )計內控制度。
3）、實(shí)行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導牽頭的成本核算領(lǐng)導小組，為單獨設置成本會(huì )計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實(shí)際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動(dòng)所對應的業(yè)務(wù)收入和成本費用。
（四）、保障管理
（一）設備管理
實(shí)行設備科學(xué)管理，大型設備購置經(jīng)過(guò)嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設備管理辦法》，嚴格按規定進(jìn)行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術(shù)室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。
（二）后勤管理
后勤保障滿(mǎn)足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關(guān)設施及時(shí)維修。認真執行國家環(huán)保法
規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無(wú)二次用水。能提供營(yíng)養膳食指導。基本建設項目按照國家規定立項報批，招投標和組織實(shí)施。全院工作用房無(wú)危房。
（三）藥品管理
醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢(xún)臺，提供了醫療咨詢(xún)服務(wù)，醫院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。
醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等相關(guān)制度，醫院用藥全部通過(guò)省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質(zhì)檔案，認真執行入庫環(huán)節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現使用無(wú)批號、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門(mén)診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車(chē)、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。
（四）、教學(xué)與科研管理
建立健全醫院教學(xué)管理組織機構及管理制度，承擔了遼東學(xué)院學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)習任務(wù)，制訂了實(shí)習生管理制度，對實(shí)習生統一管理。
篇二：
為加強自身的工作質(zhì)量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，進(jìn)行了嚴格的自查自糾工作。現將有關(guān)自查情況匯報如下：
1．醫療風(fēng)險意識差
2．法律意識淡薄
3．醫患溝通技巧不夠
4.團隊合作觀(guān)念不強
5.專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高
針對上述幾點(diǎn)我們應做到：
1.在工作中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務(wù)職業(yè)道德。
2.反復學(xué)習醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范、常規，提高自身法律意識，規范護理執業(yè)行為。
3.在醫療護理活動(dòng)中，應當將患者的病情、醫療措施(治療或手術(shù)方案、檢查項目、藥品種類(lèi)等)、醫療風(fēng)險(并發(fā)癥、意外、藥品副作用等)如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，嚴禁用刺激性語(yǔ)言或對患者的疾病治療和康復產(chǎn)生不良影響的語(yǔ)言，注意談話(huà)的方式、方法與技巧。
4.正確使用病人或親屬知情告知書(shū)和授權委托書(shū)……
5.正確書(shū)寫(xiě)護理文件，必須做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。
不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
6.加強團隊合作精神，內部要協(xié)同。
7. 要積極學(xué)習先進(jìn)的醫學(xué)知識，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)應加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養，增強自身的溝通技巧。
8. 對患者要有責任心、仁愛(ài)之心；熟記核心醫療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴格執行.
9.在執業(yè)活動(dòng)中要做到：
說(shuō)話(huà)要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;
制度要嚴格;技術(shù)要熟練;操作要規范;搶救要到位;
內部要協(xié)同;責任心要強。
長(cháng)潭衛生院
xxx年8月25日
[醫院年度自查報告2017]相關(guān)文章：
醫院年度自查報告
XX年，我院在縣委、縣政府的領(lǐng)導下，衛生主管部門(mén)的具體指導下，緊緊圍繞縣委、縣府中心工作，突出 “以病人為中心，以提高醫療護理質(zhì)量為核心，構建和諧醫患關(guān)系”的工作目標，深入開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)，切實(shí)加強醫院管理，狠抓內涵建設，注重醫療環(huán)節，安全意識得到增強，醫療護理質(zhì)量進(jìn)一步提高，醫療費用得到有效控制，醫德醫風(fēng)進(jìn)一步好轉，病員滿(mǎn)意度進(jìn)一步提高，醫療業(yè)務(wù)大幅度上升，社會(huì )效益和經(jīng)濟效益成效顯著(zhù)。現將xxxx年目標任務(wù)完成情況自查情況匯報如下：
一、事業(yè)發(fā)展
(一)、經(jīng)濟效益：
1、年度經(jīng)濟目標完成情況
xxxx年，我院各項收入(含衛校)合計xxxx萬(wàn)元，較去年同期增長(cháng)15.6%，完成年度目標任務(wù)的120%;項目資金爭取11萬(wàn)元，完成年度目標任務(wù)的5.5%;設備投入500余萬(wàn)元，完成年度目標任務(wù)的100%。
2、加大招商引資力度,積極爭取項目資金
我院各項事業(yè)的飛速發(fā)展得到了省衛生廳的高度重視，為我院配置 “國家農村巡回醫療車(chē)”一輛.其中，隨車(chē)配置的醫療設備價(jià)值高達70余萬(wàn)元。同時(shí)，我院開(kāi)展與省內高等醫藥院校的橫向聯(lián)系，得到了xx醫院的大力支持，該院為我院捐贈了價(jià)值101萬(wàn)元的醫療設備;xx衛生職業(yè)學(xué)校爭取到省衛生廳培訓項目資金11萬(wàn)元，為院校的發(fā)展壯大和本地區衛生事業(yè)的發(fā)展做出了有益的貢獻。
3.完善投入，促進(jìn)發(fā)展
為了滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的健康需求，今年，我院加強了設備投入，其中，包括由省招標局招標完成的價(jià)值348萬(wàn)元的c臂和dr已經(jīng)安裝完成，投入了使用。全年，共投資約500余萬(wàn)元，購進(jìn)設備計30臺件，有力的滿(mǎn)足了臨床的需要，使老百姓不用到xx就能夠做到一些大型檢查。
(二)、社會(huì )效益：
今年，我院門(mén)診住院病員的社會(huì )滿(mǎn)意度自查為95.6%，較上年又有提高，進(jìn)一步樹(shù)立醫院的良好公眾形象。
醫保農合工作持續開(kāi)展，全年共為750人次出院社保病員報銷(xiāo)醫藥費用172.5411萬(wàn)元，全年共為6989人次出院農保病員報銷(xiāo)醫藥費用624.9422萬(wàn)元，醫院積極宣傳新農合政策，同時(shí)對農村參合病員的用藥情況規定了一定比例，全力維護患者利益。新農合參合農民住院費用報付比例為31.26%，較上年度大幅度提高，使每一個(gè)病人都感受到黨的惠民政策暖人心。
我院還積極派人參加科技四下鄉、計生三結合和向林強同志學(xué)習活動(dòng)，由院長(cháng)親自帶隊，組織醫務(wù)人員下鄉義診五次，到xx為當地老百姓免費診治、咨詢(xún)，向困難群眾贈送藥品及錢(qián)物，受到社會(huì )好評。
(三)、班子建設
1、加強班子建設，爭創(chuàng )“四好”班子。一年來(lái)，醫院領(lǐng)導班子按照中省市縣關(guān)于加強黨風(fēng)廉政建設的要求，在實(shí)施黨風(fēng)廉政建設責任制過(guò)程中，做到領(lǐng)導重視、目標明確、重在落實(shí)，嚴格實(shí)行一崗三責，進(jìn)一步推動(dòng)了我院黨風(fēng)廉政建設工作朝著(zhù)“黨委統一領(lǐng)導，黨政齊抓共管，紀委組織協(xié)調，部門(mén)各負其責，依靠群眾的支持和參與”的方向健康發(fā)展。醫院黨政都交換了新鮮血液，三名年富力強，思想、業(yè)務(wù)素質(zhì)過(guò)硬的同志被選入領(lǐng)導班子。醫院黨政工堅持每周聯(lián)席會(huì )議制度。至少每月一次中心組學(xué)習,中心組學(xué)習擴大到全院中層以上干部,嚴格實(shí)行一崗三責。醫院積極整改，于9月上旬復評“市級最佳文明單位”成功。
2、嚴格執行民主集中制原則，實(shí)行院務(wù)公開(kāi)。對干部選拔任用，重大工程專(zhuān)項建設，大額度資金使用等重大事項按照議事規則進(jìn)行集體討論決定。在干部選拔任用、技術(shù)職稱(chēng)晉級，發(fā)展新黨員等方面，都做到了事前公示制，廣泛征求群眾意見(jiàn)，接受群眾監督。
同時(shí)，按規定召開(kāi)民主生活會(huì )，經(jīng)常性地開(kāi)展批評與自我批評。積極做好信訪(fǎng)調查工作，抓好投訴處理，及時(shí)查辦違紀事件。向就診病人發(fā)放“行風(fēng)問(wèn)卷調查表”，廣泛征求病人對醫院醫德醫風(fēng)建設的意見(jiàn)和建議，以及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，解決問(wèn)題。
二、醫療業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)與持續管理
1、加強醫療質(zhì)量與安全管理，建立持續改進(jìn)的長(cháng)效機制
為了強化醫療質(zhì)量管理，我們建立健全了院、科兩級質(zhì)量管理組織，成立了醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )和病案管理委員會(huì )，形成了院長(cháng)、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、職能部門(mén)、大內外科、臨床科室質(zhì)量管理小組的醫療質(zhì)量管理體系，各司其職，各行其責，齊抓共管。醫院制定并貫徹落實(shí)了持續醫療質(zhì)量評估、監督和整改的制度。實(shí)行了醫療質(zhì)量管理責任追究制。在今年全省組織的“醫院管理年活動(dòng)”中復評合格。
2、嚴格執行實(shí)行藥品網(wǎng)上采購，設備設施招投標采購制度。在設備采購、工程建設方面，無(wú)論是大到數百萬(wàn)元的大項目，還是只有幾千元的小工程，均采取公開(kāi)招標的方式進(jìn)行，并邀請相關(guān)職能科室及紀檢監察部門(mén)的同志參與，引進(jìn)監督機制，使之一切都在眾人的目光下進(jìn)行“陽(yáng)光”操作。此外，藥品、器械均采用這種方式進(jìn)行招標購置，對引進(jìn)新藥品種還必須經(jīng)過(guò)院藥事管理委員會(huì )通過(guò)。通過(guò)這些辦法，讓利于患者700余萬(wàn)元。透明度增加了，群眾明白了，意見(jiàn)少了，各項工作得以順利進(jìn)行。
3、嚴格執行各項收費政策和財經(jīng)紀律。我院堅持財務(wù)“統一領(lǐng)導，集中管理”的原則，一切財務(wù)收支納入財務(wù)部門(mén)統一管理。進(jìn)一步規范了經(jīng)濟活動(dòng)決策機制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，重大項目集體討論，交由職代會(huì )審查后按規定程序報批，分清層次，責任到人。加強了財務(wù)收支管理，杜絕了“小金庫”，強化了統一管理，嚴格實(shí)行成本核算，降低了治療運行成本。加強了藥品、材料、設備等物質(zhì)的管理，嚴格實(shí)行成本核算制度，想方設法堵塞漏洞，努力降低醫療服務(wù)成本和藥品材料消耗。完善以工作量計酬的分配方案，實(shí)行“按勞分配，打破平均、兼顧公平”的結構工資分配制度。
為確保病員利益，我們嚴格按照《xx市醫療服務(wù)價(jià)格(試行)》進(jìn)行收費，對收費項目及標準進(jìn)行計算機網(wǎng)絡(luò )管理，有效地杜絕了各種不合理收費現象。在醫院的醒目位置公示了常見(jiàn)醫療收費項目及收費標準;為病員免費提供醫療費用查詢(xún)服務(wù);實(shí)施住院費用一日清單制;主動(dòng)接受社會(huì )和病員對醫療費用的監督，減少了醫療收費投訴。嚴格臨床合理用藥相關(guān)規定，規范用藥行為，有效地緩解了群眾“看病貴”的問(wèn)題。
同時(shí)嚴格執行醫療收費標準，規范收費行為，定期開(kāi)展拉網(wǎng)式自查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。進(jìn)一步完善價(jià)格公示、查詢(xún)及住院病員費用一日清單制，主動(dòng)接受社會(huì )和病員監督。據市衛生局半年情況通報，我院病員的人均住院費用和門(mén)診費用居全市最低。
4、建立防范和處理醫療事故預案
為了加強醫療安全管理，建立了從院部到科室的安全管理組織體系。制定了醫療安全教育、監督和整改措施，如《防范和處理醫療事故預案》、《醫療風(fēng)險預警機制》、《醫療安全管理補充規定》、《醫療缺陷管理規定》等。嚴格執行安全管理制度，定期總結醫療安全工作，在全院醫療工作會(huì )議上進(jìn)行通報。發(fā)生醫療爭議，及時(shí)與科室、當事人交換意見(jiàn)，制止事態(tài)擴大，并向主管部門(mén)報告，認真調查處理。
5、完成了縣委縣府縣衛生局下達的各項工作和應急任務(wù)。我院建立健全了各項急診管理和搶救制度，完善了《公共衛生突發(fā)事件的應急預案》、《工傷傷員的處置程序》以及《公共衛生突發(fā)事件的應急處理和對外援救程序》，制定了非典、人感染豬鏈球菌病、禽流感的防治應急預案、中美明星滑水對抗賽醫療急救應急預案。除加強內部急救功能外，還積極配合政府及衛生主管部門(mén)，完成了各項公共衛生突發(fā)事件的應急處理，在今年的xx對抗賽、“703”大型車(chē)禍、xx片區學(xué)生傳染病疫情防治中，我院干部職工不計個(gè)人得失與安危，無(wú)私奉獻，無(wú)畏工作，既保障了人民群眾的生命健康，又為黨和政府分了憂(yōu)、解了難，切實(shí)履行了人民健康衛士職責。顯示了我院在急診急救方面的`能力，有力的配合了縣委縣府的工作。