臨床思維中(臨床思維的原則和方法)
1.臨床思維的原則和方法
臨床思維的基本原則是：（1）實(shí)事求是的原則：掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀(guān)性和片面性。
（2）“一元論”原則：即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現的原則。因為在臨床實(shí)際中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的幾率是很少的。
（3）用發(fā)病率和疾病譜觀(guān)點(diǎn)選擇診斷的原則：疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。當幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機會(huì )。
（4）首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則：以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。（5）首先考慮可治疾病的原則：以便早期及時(shí)地對疾病予以恰當的處理。
（6）簡(jiǎn)化思維程序的原則：醫師參照疾病的多種表現，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個(gè)最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡(jiǎn)化程序的診斷思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時(shí)處理。
（7）見(jiàn)病見(jiàn)人的原則：切忌見(jiàn)病不見(jiàn)人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現會(huì )有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會(huì )對疾病產(chǎn)生影響，要用生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式的觀(guān)點(diǎn)去思維和分析。
臨床思維的方法：醫學(xué)基本知識的重要性、常見(jiàn)癥狀體征的臨床思維程序、實(shí)驗室檢查、臨床治療的思維方法。
2.臨床思維三要素是什么關(guān)系?
思維三要素是相互聯(lián)系、相互影響的動(dòng)態(tài)系統。
臨床思維主 體、思維客體、思維工具是相互聯(lián)系、相互影響的動(dòng)態(tài)系統。隨著(zhù) 臨床實(shí)踐的發(fā)展，思維主體認識能力不斷提高，思維對象的領(lǐng)域不 斷擴大，許多過(guò)去未被認識的疾病，現在認識了；過(guò)去是臨床思維 的潛在對象，現在變成了現實(shí)的思維對象。
在臨床思維主體、思維 客體變化的同時(shí)，思維工具也在不斷變化。思維工具是隨著(zhù)認識 疾病的深入和不斷擴大，以及新的醫學(xué)理論知識的產(chǎn)生而變化的。
新的手段的出現，反過(guò)來(lái)又推動(dòng)理論思維的發(fā)展和思維領(lǐng)域的 擴大。 臨床思維主要借助于思維工具（儀器設備）獲取思維對象的 各種信息。
病人機體各種病理變化，通過(guò)儀器手段傳達給思維主 體，經(jīng)過(guò)分析作出判斷，使思維主體的意圖通過(guò)治療手段作用于思 維對象，可見(jiàn)，工具在臨床思維中占有十分重要的地位，臨床思維 工具的狀況，決定著(zhù)臨床醫學(xué)所能達到的認識水平。新的醫療技 術(shù)的采用，意味著(zhù)人們對疾病認識的擴大、加深以及治療手段增多 和加強。
診療疾病手段的現代化是臨床醫學(xué)現代化的重要標志之 一。作為醫院管理工作者，既要重視醫療技術(shù)手段的更新，更要重 視醫生科學(xué)思維方法的培養訓練，使二者有機結合起來(lái)，才能有效 地提高醫療質(zhì)量。
3.實(shí)踐性是臨床思維第五個(gè)原則嗎?
臨床醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的科學(xué)，它是人類(lèi)同疾病作斗爭 經(jīng)驗的總結，醫學(xué)特別注重實(shí)踐，注重經(jīng)驗，臨床實(shí)踐仍是醫學(xué)發(fā) 展的基礎。
臨床實(shí)踐中大量先進(jìn)技術(shù)手段的運用，少數年輕醫生 忽視臨床實(shí)踐，忽視臨床觀(guān)察，認為只要懂得醫學(xué)認識，有現代化 的手段，就能診治各種疾病，頭部有病作CT檢查，肝臟有病，作肝 掃描以及肝臟的各種檢查，查出什么就是什么，現在的檢查手段多 種多樣，可以說(shuō)應有盡有，充分利用現代化的手段，既保險，又省 事。這種思維方法是錯誤的。
盡管現代化的臨床檢查手段十分先 進(jìn)，但是，臨床實(shí)踐和臨床實(shí)踐觀(guān)察仍然是現代醫學(xué)的基本要求。 臨床醫生要臨床觀(guān)察病人，把自己對疾病的診斷診療，放在臨床實(shí) 踐中去加以驗證，以實(shí)踐做標準，不斷總結，不斷提高。
臨床中不 應該也不允許用任何自我標準或權威人士的診斷作標準，在臨床 上要時(shí)刻注意這條原則。
4.什么是臨床思維
臨床思維臨床思維，人文社會(huì )科學(xué)和行為科學(xué)知識。
臨床大夫由醫學(xué)生成長(cháng)為一個(gè)合格醫師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據患者情況進(jìn)行正確決策的能力。 臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累得來(lái)的。
臨床思維是指運用醫學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì )科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以患者為中心，通過(guò)充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗室檢查，得到第一手資料，結合其他可利用的最佳證據和信息，結合患者的家庭和人文背景，根據患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類(lèi)比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個(gè)性化方案，并予以執行和修正的思維過(guò)程和思維活動(dòng)。中文名稱(chēng)臨床思維學(xué)習方向培養臨床思維能力主中心病人指醫學(xué)、自然、人文社會(huì )、行為科學(xué)外文名稱(chēng)clinical thinking學(xué)習方向培養臨床思維能力主要從以下幾個(gè)方面入手。
一、注意基礎理論的學(xué)習提高臨床思維的能力，首先要具有堅實(shí)的醫學(xué)理論基礎。現代醫生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫學(xué)院校經(jīng)過(guò)系統的學(xué)習，這是臨床工作的基礎。
但是只靠這些還遠不能滿(mǎn)足實(shí)際臨床工作的需要，特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎理論，并不單純指生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的知識。
祖國醫學(xué)是從人與自然的整體上來(lái)考察疾病和健康關(guān)系的，因此強調學(xué)醫要先學(xué)文，在精通醫學(xué)知識的同時(shí)，要有天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識。由于中醫源于我國古老文化，形象思維是其重要的思維方法，在古代要求醫生琴、棋、書(shū)、畫(huà)均應涉獵，其目的就在于豐富醫生的臨床思維，提高醫生的臨床思維能力，使醫生能在思考問(wèn)題時(shí)，思想敏銳，觸類(lèi)旁通。
在現代科學(xué)體系中，醫學(xué)屬于應用科學(xué)，它以自然科學(xué)為基礎，但又涉及到許多社會(huì )人文科學(xué)的知識。所以要說(shuō)基礎理論，現代醫學(xué)比古代中醫學(xué)涉及的方面要更為廣泛。
除了醫學(xué)本身的各學(xué)科知識之外，還包括數學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì )學(xué)及其他社會(huì )科學(xué)等方面的大量知識。數學(xué)可以用于一切自然現象和疾病現象的定量研究，是空間形式和數量關(guān)系的反映。
假若醫生的數學(xué)基礎不牢，就無(wú)法進(jìn)行臨床上常常要做的許多定量研究，也無(wú)法運用統計驗證的法則和公式；假若醫生的化學(xué)基礎不扎實(shí)，在應用化學(xué)藥物時(shí)就無(wú)法弄清楚藥物的作用和副作用的產(chǎn)生機制及互相間的關(guān)系，對醫療過(guò)程中病人出現的藥物反應現象就不能很好地認識。當面臨這些現象時(shí)，即使醫生的臨床思維方法是正確的，恐怕也難以作出正確的結論，因為他缺乏廣泛的知識儲備。
現代醫學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的，一個(gè)醫生若不懂得外語(yǔ)，就無(wú)法掌握外國的學(xué)術(shù)信息，而且自己的經(jīng)驗對外交流也受到限制，這樣一個(gè)缺乏信息交流的醫生，他對疾病的認識和處理的能力，就不容易跟上醫學(xué)的發(fā)展步伐。
5.如何在教學(xué)中培養學(xué)生的臨床思維能力
現在臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，普遍存在的問(wèn)題是理論考試成績(jì)非常優(yōu)秀，學(xué)生對基礎醫學(xué)知識和臨床專(zhuān)業(yè)課的理論知識基本掌握了。
但到臨床實(shí)習后，一旦遇到具體的患者就不知所措，猶豫不決，處理就更困難了。學(xué)生的實(shí)際應用能力比較差，缺乏臨床的判斷思維能力。
怎樣才能使學(xué)生學(xué)的醫學(xué)知識靈活地應用于臨床，教師在傳授知識的過(guò)程中，注重培養學(xué)生的臨床思維能力是提高學(xué)生臨床應用能力的主要手段。通過(guò)各種富有成效的教育手段，啟發(fā)、誘導、開(kāi)拓學(xué)生高度的注意力，敏銳的觀(guān)察力，準確的判斷力，深刻的理解力，牢固的記憶力。
培養學(xué)生科學(xué)的思維能力，是課堂教學(xué)的中心環(huán)節。單純地進(jìn)行知識和技術(shù)的灌輸，沒(méi)有一種正確的思維方法來(lái)予以歸納、整理，無(wú)法培養出具有必要的理論知識、較強的實(shí)踐技能、良好職業(yè)素質(zhì)的實(shí)用型人才[1]。
1 把握好教師的主導作用，尋找臨床思維欠缺的原因1.1提高自身素質(zhì)，把握好教師的主導作用 教師在教學(xué)中起主導作用，教師不僅要有扎實(shí)的理論基礎，還要具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗和技術(shù)水平。課堂教學(xué)是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節，是教師向學(xué)生傳授知識的基本方法和主要途徑。
通過(guò)課堂教學(xué)注意培養學(xué)生的學(xué)習興趣，注意啟發(fā)和激發(fā)學(xué)生的思維能力和鉆研能力。教師授課時(shí)要注意知識的積累，平時(shí)要注意收集和整理有關(guān)基礎醫學(xué)和臨床醫學(xué)的新知識、新技術(shù)以及臨床新進(jìn)展等；積極參加本專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)活動(dòng)，及時(shí)了解本專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)新動(dòng)向。
這樣才能在教學(xué)中游刃有余，充分發(fā)揮教師的主導作用，提高學(xué)生的學(xué)習興趣和積極性。另外，醫學(xué)是一門(mén)嚴謹的科學(xué)，教材中的語(yǔ)言詞句比較專(zhuān)業(yè)，不夠生動(dòng)形象，缺乏趣味性。
在教學(xué)中把有關(guān)的臨床新知識、新論點(diǎn)以及有關(guān)的臨床病例穿插到教學(xué)過(guò)程中，注意啟發(fā)和誘導，增加學(xué)生的求知欲，課堂氛圍就會(huì )顯得生動(dòng)活潑而又嚴肅認真。1.2查找學(xué)生臨床思維欠缺的原因 學(xué)生到臨床后遇到具體患者會(huì )束手無(wú)策的原因是多方面的。
一方面是客觀(guān)因素造成的，如傳統教學(xué)手段的單一性、死板性以及“填鴨式”的教學(xué)方法；另一方面是學(xué)生在學(xué)習中缺乏主觀(guān)能動(dòng)性，不注重臨床課的模擬訓練，缺乏聯(lián)系、想象和綜合分析能力。為了提高學(xué)生的學(xué)習興趣，在外科教學(xué)中，應把外科課的理論與臨床實(shí)際有機地結合起來(lái)，在教學(xué)中有意識地創(chuàng )造臨床思維能力的教學(xué)方法，如臨床模擬、病例分析及討論等方法，這樣可以增加學(xué)生學(xué)習的積極性、主動(dòng)性，并加強與學(xué)生的聯(lián)系。
2 培養學(xué)生的注意力、觀(guān)察力、記憶力和理解力2.1培養高度的注意力 在授課時(shí)采用多種有效、可行的教學(xué)手段，如應用多媒體課件輔助教學(xué)、課堂增加與學(xué)生地互動(dòng)、隨時(shí)提出問(wèn)題與學(xué)生交流等方法吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生學(xué)習積極性，提高課堂注意力。2.2培養敏銳的觀(guān)察力 觀(guān)察力是知覺(jué)、思維和語(yǔ)言一體的智力活動(dòng)，是人攝取、儲存、處理外界信息的能力。
教師在授課時(shí)放一段外科疾病的影象，如骨折病人的視頻、破傷風(fēng)病人的視頻、膽結石病人的表現等，讓學(xué)生全面、反復、細致、敏銳地觀(guān)察病人的臨床表現，學(xué)生分組回答，然后教師進(jìn)行歸納、總結。通過(guò)反復實(shí)踐，可提高觀(guān)察力，為以后進(jìn)入臨床實(shí)習打下堅實(shí)的基礎。
2.3培養準確的記憶力 授課時(shí)在課堂中或課程結束后，教師隨時(shí)把所學(xué)知識或相關(guān)知識中的重點(diǎn)問(wèn)題提出來(lái)，讓學(xué)生回答，這樣每次課需掌握的重點(diǎn)內容通過(guò)反復提問(wèn)的方式，加深學(xué)生的印象，使學(xué)生能牢固的記憶。3 運用病案教學(xué)，強化臨床思維能力 外科學(xué)是實(shí)踐性很強的一門(mén)學(xué)科。
所以，要強化學(xué)生對臨床學(xué)科共性和特殊性的認識，掌握外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療和預防等，其關(guān)鍵是提高學(xué)生的臨床思維能力和判斷能力。采用病案分析的啟發(fā)式教學(xué)方法是強化學(xué)生臨床思維意識和培養思維能力的有效方法。
臨床思維能力的培養是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在精講理論知識的同時(shí)，給學(xué)生提供豐富的病案材料，可以激發(fā)學(xué)生的積極性、創(chuàng )造性和臨床思維能力。在選擇病案的同時(shí)，教師要引導學(xué)生學(xué)會(huì )應用基礎課的理論去分析病因、發(fā)病機理、病理改變、患者出現的癥狀、體征。
最后讓學(xué)生自己判斷是什么病，如何處理，根據癥狀和體征需要等給學(xué)生提出要求以及達標要求作為課堂作業(yè)來(lái)完成。通常病例的選擇要有代表性，病例的內容要突出某一疾病的特點(diǎn)， 病例分析提出的問(wèn)題包括：提出初步診斷及診斷依據； 提出鑒別診斷及還需作的輔助檢查；提出治療原則及治療措施等。
這樣既強化教學(xué)內容，又增強學(xué)生的思維能力，同時(shí)又考察學(xué)生處理問(wèn)題的能力，并且達到了檢測教與學(xué)的效果。選擇病例時(shí)是每講一個(gè)疾病都做，還是講完一個(gè)系統后再選擇病例討論，這就需要根據具體授課內容及時(shí)間來(lái)選擇，病例討論要給學(xué)生留下一定的思考和討論時(shí)間。
所以，病例最好是在理論內容講完后發(fā)給大家，利用課余時(shí)間先讓學(xué)生有一個(gè)熟悉和討論的過(guò)程，然后下次理論課前教師可采取提問(wèn)、啟發(fā)、引導等方法，分析總結病例，這樣就避免了理論課時(shí)占用過(guò)多，授課內容講不完情況的發(fā)生。另外，病例的選擇最好是每一系統的常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，如膽道疾病膽結石、膽囊炎；腹。
