牙周病例書(shū)寫(xiě)(口腔內科病歷的基本內容和書(shū)寫(xiě)要求)

1.口腔內科病歷的基本內容和書(shū)寫(xiě)要求有哪些?

口腔內科病歷的基本內容和書(shū)寫(xiě)要求有：（1） 一般內容：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、婚姻狀況、住址、聯(lián)系方式、門(mén)診號、藥物過(guò)敏史等。

（2） 主訴：記錄就診時(shí)部位、主要癥狀、發(fā)生時(shí)間，一般不超過(guò) 20字。（3） 現病史：對主訴的說(shuō)明、補充，根據主訴，按照癥狀發(fā)生的時(shí)間 順序，記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，目前的狀況、曾經(jīng)做過(guò)的治療及療效如何，有意義的陰性結果也應記錄。

（4） 既往史和家族史：記錄與現有口腔疾病的診斷和治療有關(guān)的 既往史和家族史。如個(gè)別前牙變色要了解有無(wú)創(chuàng )傷史，氟斑牙要記錄生活史，牙頜畸形要記錄家族史。

此外要記錄有無(wú)藥物過(guò)敏史。（5） 口腔檢查記錄：重點(diǎn)記錄主訴和現病史所反映的體征，按順序 記錄口腔檢査的結果，注意常見(jiàn)病和多發(fā)病。

記錄順序為先頜面后口腔，先牙體后牙周。（6） 診斷：根據病史和檢查結果作出診斷，將主訴牙的牙位和疾病 名稱(chēng)記錄在病歷右下方。

不可將患者的主訴和癥狀，如牙痛、齲洞、出血等作為診斷名稱(chēng)記錄。若患者有多種口腔疾病，則把主訴的診斷寫(xiě) 在最前面，若第一次不能確診，可暫寫(xiě)初步診斷或印象，確診后重新 記錄。

（7） 會(huì )診記錄：當患者所患疾病超過(guò)某一專(zhuān)科范圍時(shí)就需與其他 專(zhuān)科合作進(jìn)行會(huì )診。請他科會(huì )診時(shí)，要書(shū)面寫(xiě)明患者所患疾病，本科檢査結果和治療情況，提出會(huì )診目的和要求。

（8） 治療計劃：明確診斷后，根據病情的輕重緩急制訂治療計劃， 包括對癥處理和根治療法。 （9） 治療記錄：應記錄患牙牙位及齲洞或開(kāi)髄的部位，以及治療過(guò) 程中的關(guān)節步驟及其所見(jiàn)。

（10） 醫師簽名。

2.重度牙周炎臨床表現有哪些

牙周炎偏方 牙周炎是指發(fā)生在牙齦、牙周韌帶、牙骨質(zhì)和牙槽骨部位的慢性炎癥，多數病例由長(cháng)期存在的牙齦炎發(fā)展而來(lái)，形成牙周袋和牙槽骨吸收癥狀。

民間的一些偏方對治療牙周炎也會(huì )有一定的療效。 偏方一：一只雞蛋清加等量白酒攪勻喝一口，含口中，5分鐘后吐掉，一日兩次，2-3天消炎止痛。

偏方二：米醋30克，加冷開(kāi)水60克，頻頻含漱。為了預防牙周炎的發(fā)生，刷牙后用潔凈的雙手食指在牙齒和牙齦表面作環(huán)形的轉動(dòng)按摩。

可以從上下頜后牙開(kāi)始，逐漸移向前方。早晚各一次，每次10~15分鐘。

但是，在炎癥急性發(fā)作時(shí)不能按摩。如牙石積結較多，還應先請牙醫師將牙石刮除，方可采用牙齦按摩。

偏方三：治療牙周炎的主要偏方還包括先用熱姜水清洗牙石，然后用熱姜水代茶飲用，每日1-2次，一般6次左右可消除炎癥。 ？？偏方效果還是有限，建議可以嘗試喝喝看隨草記逸貝齒茶，通過(guò)嚴格的組方科學(xué)搭配，能抗炎、解熱，清熱解毒、減輕牙痛，增強免疫力。

3.常見(jiàn)口腔疾病的病歷書(shū)寫(xiě)

一、病歷書(shū)寫(xiě)總要求 ⒈在病歷印刷邊框線(xiàn)內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)；字體工整、能夠辨認，無(wú)自創(chuàng )字，錯別字；更正筆誤用雙線(xiàn)劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷，應注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

⒉語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標記正確。 ⒊增加附頁(yè)應在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。

⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書(shū)寫(xiě)病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。

5.發(fā)現病歷誤、漏時(shí)應于篇尾補記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。 6.牙片袋上注明病人姓名、病歷號。

二、病歷首頁(yè) ⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話(huà)、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線(xiàn)片號、病理號。 ⒉藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認”。

存檔病歷首頁(yè)應另外記載以下內容： ⒊診斷或初步診斷：部位+診斷名稱(chēng)。 ⒋主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。

三、主訴 ⒈部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期） ⒉有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。 ⒊復診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀。

四、現病史 主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。 五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合并至其他項或省略） ⒈正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。

⒉無(wú)陳述時(shí)記明情況 六、檢查 牙體牙髓專(zhuān)業(yè)、口腔兒科專(zhuān)業(yè) ⒈齲齒、牙髓及根尖病。 ⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動(dòng)度。

⑵拍X線(xiàn)片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 ⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要時(shí)的牙髓活力檢測結果。 ⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2復診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應及本次檢查中所見(jiàn)。檢查項目應記錄。

檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。 牙周專(zhuān)業(yè) ⒈正確記錄； 牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng )傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統治療病人應詳細填寫(xiě)牙周專(zhuān)科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。 ⒊正確記錄X線(xiàn)片及其他輔助檢查所見(jiàn)。

⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。 ⒌復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見(jiàn)。

粘膜專(zhuān)業(yè) ⒈正確記錄 ⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 ⑵與粘膜專(zhuān)業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

⒉正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。 ⒊詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見(jiàn)。

口腔外科 ⒈詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現及外傷所見(jiàn)。 ⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。

⒊口腔頜面外傷。 ⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。 ⒋關(guān)節疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。 ⑵開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線(xiàn)片、檢驗、病理等輔助檢查。 ⒍正確記錄其他陽(yáng)性所見(jiàn)。

⒎復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見(jiàn)。 正畸專(zhuān)業(yè) ⒈完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)，檢查欄內必須填寫(xiě)“詳見(jiàn)正畸病歷”。

⒉詳細記錄口腔正畸專(zhuān)科病歷（不含關(guān)節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 ⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線(xiàn)號、醫師、開(kāi)始治療日期。

⑵按要求填寫(xiě)口腔一般情況。 ⑶正確描述正畸專(zhuān)業(yè)所見(jiàn)： 合類(lèi)型、磨牙關(guān)系。

前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯合畸形、中線(xiàn)、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“-”。 ⑷正確描述和記錄X線(xiàn)片所見(jiàn)。

⒊復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。 修復專(zhuān)業(yè) ⒈正確記錄牙體缺損所見(jiàn)。

基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。 ⒉正確記錄牙列缺損所見(jiàn)。

缺損部位、數目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。 ⒊正確記錄牙列缺失所見(jiàn)。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng )及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關(guān)節、口腔粘膜情況。 ⒋X線(xiàn)片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。 ⒍正確記錄其他口內口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。

⒎復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀(guān)及修復效果。 七、診斷 ⒈診斷依據充分、診斷名稱(chēng)正確。

⑴主訴牙（主訴病）的診斷。 ⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時(shí)應記錄“印象”或“待查”。 ⒊三次就診仍不能確診應及時(shí)請上級醫師會(huì )診，并做出詳細記錄。

八、處置 ⒈治療設計 ⑴簡(jiǎn)明設計方案。 取得患者或其監護人的同意。

⑵治療設計合理，必要時(shí)附以圖。

4.超聲波洗牙病例 書(shū)寫(xiě)

口腔科病歷書(shū)寫(xiě)要求 （一）病史 病案記錄一般要求，已詳見(jiàn)一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項： 1.兒童時(shí)期的營(yíng)養狀及有關(guān)不良習慣。

2.口腔衛生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過(guò)。 3.家族史 詢(xún)問(wèn)患者直系親屬中是否有人患過(guò)癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。

（二）體格檢查 應詳述專(zhuān)科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述： 1.牙齒 （1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線(xiàn)條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數字代表，分別記載于各區內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。

見(jiàn)下表。 （2）形態(tài)、數目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無(wú)畸形，有無(wú)缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無(wú)擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。

（3）松動(dòng)度 正常生理性松動(dòng)度不計度數，大于生理性松動(dòng)度而不超過(guò)1mm者為Ⅰ°，松坳度相當于1~2mm者為Ⅱ°，松動(dòng)度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ°。 （4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱(chēng)、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。

（5）修復情況 有無(wú)充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無(wú)繼發(fā)性病變。 （6）咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開(kāi)及低間隙等。

（7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創(chuàng )口愈合情況。 2.牙齦 （1）形態(tài)、色澤及堅韌度 注意有無(wú)炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內有無(wú)分泌物。 （3）牙石 分為齦上及齦下兩類(lèi)，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有無(wú)色澤、形態(tài)異常，有無(wú)皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。 4.舌 注意舌體大小、顏色，有無(wú)硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無(wú)裂紋、角化，乳頭有無(wú)異常，舌的運動(dòng)及感覺(jué)功能有無(wú)障礙，舌系帶是否過(guò)短。

5.腭 注意有無(wú)瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動(dòng)有無(wú)障礙。 6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。 8.面部 觀(guān)察表情、外形是否對稱(chēng)，有無(wú)畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明）。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱(chēng)，有無(wú)畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開(kāi)口情況。 10.顳下頜關(guān)節 注意形態(tài)及運動(dòng)情況，有無(wú)壓痛、彈響，并以?xún)蓚茸鲗Ρ取?/p>

張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數表明。 （三）檢驗 除一般常規檢驗規定者外，尚應注意下列事項： 1.住院患者 （1）肺結核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時(shí)，應留痰檢查結核菌。

心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時(shí)作心向量圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。 （2）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應測定血紅蛋白。

（3）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。 （4）凡有口腔結核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及堿性磷酸酶。

（5）外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長(cháng)時(shí)間出血史的患者，除作出血、血凝時(shí)間及血常規檢查外，尚應測定凝血酶原時(shí)間及血小板計數等。 （6）口腔惡性腫瘤在化學(xué)治療或放射治療期內，每周至少作白細胞計數1~2次及胸透1次。

2.門(mén)診患者 （1）凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并作白細胞計數及分類(lèi)計數。 （2）門(mén)診須行手術(shù)的患者，根據過(guò)去史及全身情況，測定出血、血凝時(shí)間及白細胞計數。

如有需要，術(shù)前應測體溫、脈搏、血壓等。 （3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時(shí)間及血常規檢查。

（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。 （四）X線(xiàn)及其他檢查 口腔頜面部X線(xiàn)檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。

1.口內X線(xiàn)攝片及透視 （1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內標準片（約3*4cm），兒童則采用兒童片（約2*3cm），病變范圍較大時(shí)，可采用咬合片（6*8cm）。 (2)攝片時(shí)，應注意X線(xiàn)中心射線(xiàn)的投射角度，務(wù)使所攝牙齒的大小、長(cháng)度適合，牙體及牙根周?chē)墓琴|(zhì)，均清晰可辨。

2.口外X線(xiàn)攝片 （1）頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線(xiàn)攝片。 （2）口外X線(xiàn)攝片方法較多，如側位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應根據檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。

（3）必要時(shí)可采用全口體層攝片，用以觀(guān)察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節等處病變的部位、范圍與周?chē)M織的相互關(guān)系。 3.X線(xiàn)造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。

5.口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文

原發(fā)布者：帶著(zhù)月亮出征

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲(chóng)蝕狀，壞死區出現灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。治療計劃：潔治術(shù)處置：口腔衛生宣教，指導刷牙方式及牙線(xiàn)使用。已向患者交代清楚患牙情況及費用，患者知情同意后，全口齦上潔治，噴砂，拋光，上藥。醫囑：衛生維護，定期復診，不適隨診。牙周炎主訴：下前牙松動(dòng)半年現病史：患者近兩年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近半年下前牙自覺(jué)松動(dòng)，牙齦偶有膿液溢出，要求診治。既往史：患者自述無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史，無(wú)肝炎及結核等傳染病史及其密切接觸史。無(wú)重大外傷及手術(shù)史。無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預防接種隨當地