鎮靜評分(如何評估鎮靜作用是否滿(mǎn)意)

1.如何評估鎮靜作用是否滿(mǎn)意

通過(guò)合理應用鎮靜、鎮痛、甚至肌松劑來(lái)消除患者緊張、焦慮心理，有效緩解疼痛，抑制躁動(dòng)，使患者處于相對舒適狀態(tài)，并且不過(guò)度抑制某些重要的生理反射（如咳嗽反射等），以及不發(fā)生嚴重心血管和呼吸抑制作用，是機械通氣患者鎮靜的理想目標。

實(shí)現該目標的一個(gè)重要前提是對鎮靜程度可靠、準確的評價(jià)。 目前，用于臨床判斷機械通氣患者鎮靜程度的多種評分系統中，SAS評分因其簡(jiǎn)單、易操作、對鎮靜目標有良好的指示性而被廣泛應用于臨床指導鎮靜劑的合理應用。

研究也證實(shí)其與Ramsay等評分系統具有較好的一致性和可靠性。然而，臨床應用中發(fā)現SAS評分很難準確描述患者確切的鎮靜程度，常常會(huì )出現在無(wú)刺激時(shí)患者表現為“鎮靜”或“非常鎮靜”狀態(tài)，但患者卻可因輕微的刺激而出現“激惹”現象。

此外，該評價(jià)系統無(wú)法進(jìn)行連續監測，反復評價(jià)將嚴重增加護士的工作量，觀(guān)察者的因素也會(huì )一定程度影響評分的客觀(guān)性，更重要的是SAS以及其他評價(jià)系統不適用于應用肌松劑的患者。因此，探索客觀(guān)、可靠、連續、適用于所有機械通氣患者的監測手段具有重要臨床意義。

盡管腦電雙頻指數（BIS）可能會(huì )是有前途的客觀(guān)評價(jià)鎮靜和催眠藥物作用程度的工具，但在ICU患者中應用的可靠性和有效性存在爭議。有觀(guān)點(diǎn)認為：現有評分系統有時(shí)很難準確評價(jià)患者的鎮靜程度，而B(niǎo)IS能較客觀(guān)地評價(jià)患者的鎮靜狀態(tài)，與現有評分系統有一定程度的一致性，并且能實(shí)施連續監測，指導鎮靜劑的調節，有效防止因躁動(dòng)引起的不良事件發(fā)生，減輕護士工作量。

甚至有報道認為BIS能有效縮短機械通氣時(shí)間，特別是應用肌松劑患者BIS可能是惟一判斷鎮靜深度的監測手段。 鎮靜程度的評估中，Ramsay評分和為常用的系統。

必須指出，不同的患者有不同的鎮靜水平，而同一個(gè)患者的不同病程，也有不同的鎮靜水平。 例如：在Ramsay評分中對于一般的ICU患者宜在RamSay3分；對于手術(shù)后較大創(chuàng )傷后使用肌松藥的患者應使其達到Ramsay5?6分；相反，對于病情平穩的患者只需達到Ramsay2分。

又如，在SAS評分中某患者處于急性呼吸窘迫綜合征，呼吸機輔助通氣時(shí)，SAS應達2分，使患者處于深度鎮靜；而幾周后，當患者脫機后，SAS為4分較為合適。

2.服用鎮靜催眠藥的注意事項

巴比妥類(lèi)：小劑量巴比妥類(lèi)藥物可引起鎮靜，緩解焦慮煩躁不安狀態(tài)。

中等劑量可催眠，即縮短入睡時(shí)間，減少覺(jué)醒次數和延長(cháng)睡眠時(shí)間。不同的巴比妥類(lèi)藥物顯效時(shí)間和作用持續時(shí)間不同。

短效巴比妥類(lèi)約15min顯效，作用持續2~3h；中效巴比妥類(lèi)30min顯效，作用持續3~6h；長(cháng)效巴比妥類(lèi)30~60min顯效，作用持續6~8h；巴比妥類(lèi)藥物可縮短快動(dòng)眼睡眠（REM），改變正常的睡眠模式，引起非生理性睡眠。連續應用數夜后，其催眠作用減弱，停藥后REM睡眠時(shí)相可“反跳性”地顯著(zhù)延長(cháng)，伴有多夢(mèng)，引起睡眠障礙。

因此，某些病人不愿停藥，要求繼續服藥，這可能成為對巴比妥類(lèi)藥物產(chǎn)生精神依賴(lài)性和軀體依賴(lài)的重要原因。巴比妥類(lèi)的不良反應包括： ①后遺作用：服用催眠量的巴比妥類(lèi)后，次日出現頭暈、困倦、思睡、精神不振及定向障礙等不適反應。

這可能是巴比妥類(lèi)消除緩慢，作用延緩至次日所致。小劑量時(shí)可望減少上述不適反應。

駕駛人員服用此類(lèi)藥物時(shí)，應警惕因后遺作用引起自控能力較低造成事故。 ②耐受性：短期內反復應用巴比妥類(lèi)可產(chǎn)生耐受性，表現藥效逐漸較低，大劑量時(shí)才能產(chǎn)生預期效果。

其原因主要是由于神經(jīng)組織對巴比妥類(lèi)產(chǎn)生適應性和藥物誘導肝藥酶加速自身轉化有關(guān)。 ③依賴(lài)性：長(cháng)期連續服用此類(lèi)藥品可使患者產(chǎn)生對該藥的精神依賴(lài)和軀體依賴(lài)導致對該藥的習慣與成癮。

停藥后l2~16h出現嚴重的戒斷癥狀，表現興奮、失眠、焦慮、肌痙攣甚至驚厥發(fā)作。因此，必須嚴格控制使用，必要時(shí)可間斷用藥或與其它類(lèi)催眠藥交替使用，如一旦成癮，應逐漸減量直至停藥。

④其它：少數病人服藥可引起蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶見(jiàn)剝脫性皮炎。孕婦服用巴比妥類(lèi)可使新生兒發(fā)生低凝血酶原血癥及出血。

苯巴比妥可引起血清谷丙轉氨酶、血清谷草轉氨酶及血清膽紅素增高，可引起肝毒性造成肝小葉中心壞死。老年人服用巴比妥類(lèi)，可導致低鈣血癥和內分泌障礙。

苯二氮卓類(lèi)：小劑量時(shí)有抗焦慮作用，增量則產(chǎn)生鎮靜和催眠作用。大劑量可使病人產(chǎn)生遺忘癥，這在麻醉前給藥時(shí)對病人有利。

此類(lèi)藥物不能引起真正的麻醉，但很大劑量可引起昏迷。苯二氮卓類(lèi)藥物主要能縮短入睡潛伏期，提高覺(jué)醒閾，減少夜間覺(jué)醒次數，增加睡眠時(shí)間。

此類(lèi)藥物最大優(yōu)點(diǎn)是單獨應用比較安全。選用時(shí)應考慮其藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)及其對藥效的影響。

苯二氮卓類(lèi)的不良反應包括： ①長(cháng)期連續使用可引起嗜睡、頭暈、乏力等，大劑量可致共濟失調及思維紊亂，駕駛人員可因此造成交通事故。藥物過(guò)量可致頭痛、運動(dòng)失調、語(yǔ)言不清、低血壓、視力模糊、復視甚至昏迷。

②長(cháng)期服用此類(lèi)藥物，偶可引起急性青光眼、眼球震顫、對光反射遲鈍及結合膜過(guò)敏反應。 ③濫用此類(lèi)藥物可產(chǎn)生耐受性、習慣性及成癮性，突然停藥可引起失眠、興奮、嘔吐、焦慮及震顫等癥狀。

故不宜長(cháng)期服用并應避免突然停藥。與巴比妥類(lèi)相比其成癮率低且發(fā)作程度也輕。

綜上所述，催眠藥只應該短程、間斷性應用，至于如何選擇催眠藥和臨床利弊問(wèn)題，總原則是要因人而異，是否有利要視病情嚴重程度和選用藥物是否合理而定。無(wú)論是正確了解失眠的病因和病情，還是正確制定和準確執行藥物治療方案，都離不開(kāi)病人的合作，應密切觀(guān)察病人的反應及時(shí)評價(jià)藥物的療效和副作用，防止藥物的依賴(lài)性和濫用。

3.臨床應用鎮靜催眠藥的注意事項包括哪些

臨床應用鎮靜催眠藥的注意事項包括：（ 1 ） 確定失眠原因，掌握藥品適應證和禁忌證。

由于催眠藥可能引起睡眠中低氧血癥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者如白天嗜睡和睡眠時(shí)鼾聲如雷是使用催眠藥的禁忌證，以防用藥導致夜里發(fā)生低氧血癥。避免與中樞抑制劑（如酒精等）合用，兒童慎用，哺乳期婦女及孕婦忌用。

（ 2 ） 安眠藥用藥應根據患者的睡眠需求，在失眠時(shí)用藥，可每日用藥，但最好采取按需 用 藥 （ as needed treatment） 原則，間斷地非連續用藥。（ 3 ） 由于個(gè)體對藥物反應的差異， 應注意用藥劑量個(gè)體化和藥物的相互作用。

使用最小有效劑量，短 期 （1 ~ 2 周 ）處方或間斷用藥，有效后逐漸減量與停藥，避免逐漸增量，以減少復發(fā)和可能的戒斷反應。（4） 了解患者用藥史有助于正確選擇藥物，注意長(cháng)半衰期藥物對從事機械、駕車(chē)人員的潛在風(fēng)險。

（ 5 ） 由于肌肉松弛作用或起效快，服藥后應立即上床。 （ 6 ） 及時(shí)評估療效，以免產(chǎn)生依賴(lài)性與耐受性。

（ 7 ） 警惕抑郁癥患者吞服大量催眠藥的自殺危險， 對呼吸困難患者、酒精中毒、藥物依賴(lài)或濫用毒品者，用藥須非常小心謹慎。（ 8 ） 注意毒副作用，尤其肝腎功能減退患者。