關(guān)于病案管理問(wèn)題研究(病案信息管理與病案信息的利用)
關(guān)于病案管理問(wèn)題研究
關(guān)于病案管理問(wèn)題研究
[論文關(guān)鍵詞]病案管理 重要性 問(wèn)題 建議 [論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問(wèn)題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫療糾紛的裁決
當發(fā)生醫療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書(shū)，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務(wù)人員的合法權益，司法機關(guān)在對醫療糾紛進(jìn)行調查和對醫療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
（二）有助于醫療保險的實(shí)施
建立和完善醫療保險制度是現代社會(huì )發(fā)展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開(kāi)病案，保險機構在支付醫療保險費時(shí)首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀(guān)病歷復印件，門(mén)診做CT或拍片必須要門(mén)診病歷和診斷書(shū)，如果既往史記載過(guò)有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
（三）有助于法律監督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫診治過(guò)程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫療病史的證據；以事實(shí)為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
（四）有助于提高醫療和科研
病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。
二、病案管理工作存在的問(wèn)題
（一）醫務(wù)人員病案責任意識不強
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關(guān)問(wèn)題一直沒(méi)有引起人們的重視，相當數量的醫務(wù)人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀(guān)性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質(zhì)量。
（二）病案遺失現象時(shí)有發(fā)生
有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習生或進(jìn)修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來(lái)借；有的實(shí)習醫生、進(jìn)修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
隨著(zhù)病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無(wú)暇顧及病案信息的開(kāi)發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專(zhuān)業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專(zhuān)業(yè)改行而來(lái)，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學(xué)或護理專(zhuān)業(yè)理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。 （四）編碼問(wèn)題
如醫務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號，導致同一個(gè)病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長(cháng)期監控，也不利 于地方流行病學(xué)調查及科研教學(xué)等。
病案信息管理與病案信息的利用
病案信息管理與病案信息的利用
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摘要：目的 評價(jià)本院病案信息管理與病案信息利用現狀與水平，發(fā)現問(wèn)題、分析問(wèn)題，并提出解決對策。方法 調取100份病案重新進(jìn)行質(zhì)量測評，對比前后測評結果;選取醫護人員50人，行關(guān)于病案質(zhì)控認知測評;回顧性分析2010～2013年度病案利用方向。結果 原評價(jià)均分(92.3±2.3)分高于重新測評(89.4±3.1)分，原評價(jià)甲等率92.00%高于重新測評78.00%，乙等率8.00%低于重新測評22.00%，原評價(jià)共失分770分，重新測評共失分1060分，原評價(jià)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分比重57.82%高于重新測評41.84%，原評價(jià)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分比重53.64%低于重新測評59.62%，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)，重新測評后，書(shū)寫(xiě)問(wèn)題缺失失分增幅最高達53.03%、其次為項目?jì)热菔Х?3.33%;護士關(guān)于病案質(zhì)控認知測評，內容維度評分(34.2±4.0)分、總分(83.4±2.5)分高于醫師(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差異具有統計學(xué)意義(P<0.05);2011～2012年，科研、醫療、公檢法、醫保、保險醫療，利用率年增長(cháng)分別為-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。結論 本院病案質(zhì)控管理水平有待提高，醫師對于病案質(zhì)控認知不足，本院病案信息資源利用水平有待提高，科研、醫療利用率低;醫院應注重科學(xué)管理，落實(shí)病案收集、整理、保管等各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節質(zhì)控工作，培養醫護病案質(zhì)控意識與自我質(zhì)控能力，在增加病案基數的基礎上，全面、有針對性、及時(shí)、有效的利用病案信息資源，擴展利用渠道，注重關(guān)鍵信息的收集，以提升病案信息管理效用。
關(guān)鍵詞：病案信息管理;病案信息;循證分析
隨著(zhù)現代醫療與科學(xué)管理等理念、計算機與云存儲等信息技術(shù)的發(fā)展，信息管理理念被廣泛應用于醫療機構管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關(guān)信息為主要內容的一種信息存儲單元，是醫院重要的信息資源[1]。醫院加強對病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲存、提取、分析效率，進(jìn)而提升病案信息利用效率，為醫療機構履行醫療、科研、教學(xué)、社會(huì )保障等職能打下良好的基礎[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現狀出發(fā)，探討其存在的問(wèn)題、缺陷與不足，總結醫護人員意見(jiàn)和建議，提出解決問(wèn)題的對策。
1 資料與方法
1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開(kāi)發(fā)利用管理三個(gè)角度，探討本院2011年～2013年內病案管理與利用狀況;調取相關(guān)資料，病案管理相關(guān)制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質(zhì)量控制辦法》、《病案利用調查報告》等。
調取病案100份，據病案質(zhì)量控制辦法，對病案質(zhì)量進(jìn)行重新測評。
選取醫院醫護人員50例，其中醫師25例、護士25例，就《病案質(zhì)量控制辦法》中關(guān)于病案質(zhì)控的目的、要求、實(shí)現方法的內容進(jìn)行考核，測評醫護人員對病案質(zhì)控認知水平。
1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻綜合分析法，對本院相關(guān)資料、其它渠道獲取相關(guān)文獻，進(jìn)行回顧分析。
1.3判斷標準
1.3.1病案質(zhì)控標準 據《病案質(zhì)量控制辦法》規定，責任醫師對病案進(jìn)行質(zhì)量控制，以單項否決方式評分，存在1項否決，評為乙等，不存在1項否決對每個(gè)項目采取累計扣分制，扣滿(mǎn)為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，<69分為丙等。質(zhì)控評分附于病案最后一頁(yè)，再次計分，以?xún)晌恢髦吾t師進(jìn)行交叉計分，取均值。
1.3.2病案質(zhì)控認知水平 分為三個(gè)維度，包括質(zhì)控目的、要求、實(shí)現方法，由5位年資在10年以上的主治醫師共同制定。目的20分、要求40分、實(shí)現方法40分，總分100分。
1.4統計學(xué)處理 數據應用SPSS18.0軟件處理，以均數±標準差(x±s)表示計量資料，以數(n)與率(%)表示計數資料，P<0.05表示差異具有統計學(xué)意義。
2 結果
2.1病案質(zhì)控
2.1.1病案質(zhì)量評價(jià)結果 原評價(jià)均分(92.3±2.3)分高于重新測評(89.4±3.1)分，原評價(jià)甲等率高于重新測評，乙等率低于重新測評，差異具有統計學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。
2.1.2病案失分比重分布 原評價(jià)共失分770分，重新測評共失分1060分。原評價(jià)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分比重高于重新測評，差異具有統計學(xué)意義(P<0.05);重新測評后，書(shū)寫(xiě)問(wèn)題缺失失分增幅最高、其次為項目?jì)热菔Х帧⒃俅纹渌⒃俅螢楦郊?wèn)題、最次為項目缺失(見(jiàn)表2)。
2.2醫護關(guān)于病案質(zhì)控認知水平 護士關(guān)于病案質(zhì)控認知中內容維度評分、總分高于醫師，差異具有統計學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。
2.3病案資源利用情況 醫療、商業(yè)保險利用率年度變化不顯著(zhù)，科研、公檢法利用率呈下降趨勢，醫保利用率呈逐年上升趨勢(見(jiàn)表4)。
3 討論
3.1病案信息管理概述 衛生部明確規定，醫院應據自身條件，制定、落實(shí)病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲、統計、分析、加工、開(kāi)發(fā)等職能[3]。執行病案信息管理，旨在為臨床醫學(xué)、科研、教學(xué)提供依據，為司法、公共衛生事業(yè)、相關(guān)商業(yè)行為提供證據支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對病案書(shū)寫(xiě)、收集、整理、保管、統計、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環(huán)節進(jìn)行管理;病案利用范圍包括醫保、科研、教學(xué)、醫療糾紛處理，質(zhì)控是管理的核心[4]。
3.2病案信息管理與利用存在問(wèn)題
3.2.1質(zhì)控環(huán)節落實(shí)不到位 本文從質(zhì)控角度，對病案書(shū)寫(xiě)、收集、整理、保管環(huán)節質(zhì)控進(jìn)行評價(jià)，通過(guò)調取存儲病案，重新測評，對比前后測評分值，結果顯示兩者存在較大差異。原評價(jià)均分高于重新測評分，重新測評后，各方面扣分計數均有所上升，其中書(shū)寫(xiě)問(wèn)題失分顯著(zhù)上升，上升幅度達到53.03%，這固然與重新計分標準較嚴格有關(guān)，但更關(guān)鍵的.原因是，原測評未能?chē)栏衤鋵?shí)質(zhì)控標準，許多書(shū)寫(xiě)問(wèn)題被人為的放過(guò)。 部分主治醫師認為書(shū)寫(xiě)無(wú)明顯錯誤即可，對書(shū)寫(xiě)格式、語(yǔ)句使用、字跡等要求不高，使質(zhì)控流于形式，質(zhì)控的目標集中大項目上，對于細節把握不夠。醫師本著(zhù)不得罪人的想法，普遍存在“留人一線(xiàn)，以后好相見(jiàn)”的思想，并以此作為質(zhì)控的指導思想，質(zhì)控水平可想而知。
3.2.2醫護人員質(zhì)控能力有待提高 本次研究中，醫護人員關(guān)于病案質(zhì)控的內容、方法評分不足70分，而總分為80分，病案質(zhì)控是一個(gè)追求細節的過(guò)程，病案的管理是非常嚴謹的，一項內容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統計不全而產(chǎn)生的醫患糾紛不勝枚舉。
3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應堅持全面性、時(shí)效性、有針對性、及時(shí)性原則，從本次調查結果來(lái)看，本院病案基數雖顯著(zhù)增長(cháng)，但其利用率較低，其中應用科研、醫療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢、醫療利用率年增長(cháng)僅為0.31%，幾無(wú)增長(cháng)[4]。病案資源在社會(huì )方面利用率增幅也較低，醫保與保險利用率增幅率不足10%，在醫療保險與商業(yè)保險覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。
3.3解決對策
3.3.1落實(shí)質(zhì)控環(huán)節 質(zhì)控環(huán)節的落實(shí)需要制度保障，而不是僅依靠醫護個(gè)人職業(yè)道德素養，制度保障應最大程度激發(fā)醫護質(zhì)控意識。以監督制度為保障，以獎懲制度為動(dòng)力源泉，打造良好的質(zhì)控工作文化氛圍。
3.3.2強化醫護人員病案質(zhì)控意識與能力 意識指導行為，醫院普遍存在的人情觀(guān)念、中庸觀(guān)念，并不適用于質(zhì)控管理，質(zhì)控是一項標準化工作，醫院應積極轉變醫護人員觀(guān)念，將質(zhì)控納入至今后工作的重點(diǎn)，反復強調病案質(zhì)控的重要性，強調病案信息的準確性直接關(guān)系今后自身權益，是避免糾紛的基礎。
3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴展并非一朝一夕之事，其擴展水平體現醫院整體管理水平。從現狀來(lái)看，病案利用多為“事后利用”，調用病案的主要目標是為了解決司法、經(jīng)濟問(wèn)題。醫院應建立主動(dòng)服務(wù)思想，為患者、相關(guān)機構主動(dòng)提供病案信息服務(wù)，既可深化服務(wù)內涵，又能提升自身影響力，與相關(guān)機構建立良好的合作關(guān)系。
參考文獻：
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[3]國家衛生部.病歷書(shū)寫(xiě)基本規范[2].北京：科學(xué)出版社，2010：29-39.
[4]勞海彬，謝菲.病案信息開(kāi)發(fā)利用的思考[J].現代醫院，2009，9(10)：671-672.
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