護理病案分析(護理病案該怎么寫(xiě))
1.護理病案該怎么寫(xiě)
【護理病案怎么寫(xiě)】？ 隨著(zhù)《醫療事故處理條例》的實(shí)施，病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量愈來(lái)愈受到醫院的重視，護理病案是整個(gè)病案的組成部分和醫療病案一樣重要，它的正確書(shū)寫(xiě)對提高護理工作的效率和護理質(zhì)量有指導作用。
1 護理病案的正確書(shū)寫(xiě) 護理記錄單（危重病人應有危重護理記錄單）應嚴格按照模板內容完整書(shū)寫(xiě)，以病情醫囑為記錄主體，同時(shí)體現各專(zhuān)科業(yè)務(wù)護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，并與醫囑對應保持一致，記錄內容要客觀(guān)、具體、真實(shí)、及時(shí)并保持動(dòng)態(tài)連接，不隨便寫(xiě)主觀(guān)推斷、定論、籠統性語(yǔ)言，記錄方式按三段式記錄，即問(wèn)題——處理——效果，并且沒(méi)有描述忌語(yǔ)。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。
急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時(shí)應及時(shí)記錄，順序按先緊急后常規，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫囑單上的內容應完整、規范、及時(shí)并做到落實(shí)無(wú)遺漏。
體溫單的繪制應真實(shí)、正確、完整、規范，做到點(diǎn)圓，線(xiàn)直。 2 護理病案目前存在的問(wèn)題 護理記錄不詳細，如：氣管切開(kāi)，無(wú)吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫(xiě)按時(shí)服用藥物情況，無(wú)病情變化記錄；拔尿管后，無(wú)拔管記錄和能否自解小便記錄。
書(shū)寫(xiě)錯誤、詞語(yǔ)不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點(diǎn)；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，如：水兩口；不亂用藥，不過(guò)度疲勞，不道聽(tīng)途說(shuō)。
護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青霉素陽(yáng)性記錄，護理記錄沒(méi)有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無(wú)光反射；醫囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動(dòng)；醫囑為禁食，護理記錄為食欲不振。 護理記錄前后矛盾，不準確，如：記錄時(shí)間與具體內容時(shí)間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結記錄手術(shù)順利，出血不多。
缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強護理人員的業(yè)務(wù)培訓 加強對年輕護士特別是實(shí)習護士的基礎知識、醫學(xué)術(shù)語(yǔ)準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業(yè)務(wù)能力，規范學(xué)習掌握護理病案的書(shū)寫(xiě)。
3.2 建立質(zhì)控機制，樹(shù)立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫護合作和溝通 護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是一致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質(zhì)量。
3.4 融洽護患關(guān)系 護士要盡量替病人著(zhù)想，樹(shù)立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。希望采納。
2.求一份護理病案
護理病案
一、病因：消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸壺腹部的慢性潰瘍。其病因尚未完全明了，可能與幽門(mén)螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過(guò)多、遺傳、吸煙、應激和心理等多種因素有關(guān)。
二、主要表現：上腹痛為主要癥狀。可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅饑餓樣不適感、壓迫感、堵脹感、燒灼感。典型者有輕度或中等度劍突下持續性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。
三、輔助檢查：胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查、X線(xiàn)鋇餐檢查、.幽門(mén)螺桿菌檢測、胃液分析和血清促胃液素測定
四、護理目標：指導病人合理飲食平時(shí)要定時(shí)進(jìn)食，飲食以易消化、富營(yíng)養、無(wú)刺激性食物為宜。飲食要規律，避免過(guò)熱、過(guò)冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。勸其戒煙、忌酒。大出血時(shí)，應予禁食。指導病人生活、工作要注意勞逸結合；保持樂(lè )觀(guān)情緒，避免精神抑郁。作大便隱血試驗時(shí)，囑病人在化驗前2-3d內禁食肉類(lèi)和其他含血食物，以免影響檢查結果。
五、護理措施：在發(fā)作期應督促病人適當注意休息和睡眠。
少食多餐忌食堅硬、油煎、辛辣食品以及酒類(lèi)、咖啡、濃茶；避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)應細嚼慢咽，不可吃得過(guò)飽；出血及疼痛較劇時(shí)可食流質(zhì)或半流質(zhì)。如患者黑糞增多并伴出汗、面色蒼白，則提示出血量增加；疼痛如呈持續狀，劇烈，并向右肩胛或背部放射，提示有穿透可能；疼痛如刀割，大汗淋漓，可能是急性穿孔，必須立即送醫院診斷治療
六、健康指導：1.生活要有規律，工作勞逸結合，避免過(guò)度勞累和精神緊張。2.注意保暖，避免受涼。3.潰瘍有出血，大便隱血實(shí)驗陽(yáng)性病人應臥床休息。4潰瘍出血期應禁食，停止后逐漸過(guò)度。5.定時(shí)進(jìn)食，少量多餐。6.飲食要清淡，避免辛辣，油炸，過(guò)咸食物及濃茶，咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。7.注意飲食衛生，控制脂肪攝入。8.按時(shí)遵醫囑服藥，并定期查胃鏡。9.平時(shí)多觀(guān)察大便顏色，大便發(fā)黑時(shí)要警惕是否出血。10.如出現心慌，胸悶，出冷汗，頭昏或劇烈疼痛等應立即就診，以免延誤病情。11.避免服用加重潰瘍的藥物。
3.護理病案該怎么寫(xiě)
【護理病案怎么寫(xiě)】？ 隨著(zhù)《醫療事故處理條例》的實(shí)施，病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量愈來(lái)愈受到醫院的重視，護理病案是整個(gè)病案的組成部分和醫療病案一樣重要，它的正確書(shū)寫(xiě)對提高護理工作的效率和護理質(zhì)量有指導作用。
1 護理病案的正確書(shū)寫(xiě) 護理記錄單（危重病人應有危重護理記錄單）應嚴格按照模板內容完整書(shū)寫(xiě)，以病情醫囑為記錄主體，同時(shí)體現各專(zhuān)科業(yè)務(wù)護理常規內容，逐條理解醫囑意義和要求，并與醫囑對應保持一致，記錄內容要客觀(guān)、具體、真實(shí)、及時(shí)并保持動(dòng)態(tài)連接，不隨便寫(xiě)主觀(guān)推斷、定論、籠統性語(yǔ)言，記錄方式按三段式記錄，即問(wèn)題——處理——效果，并且沒(méi)有描述忌語(yǔ)。 一級護理每日至少記錄1次，二級護理至少3 d記錄1次，三級護理至少7 d記錄一次。
急診入院應連續記錄2 d，病情有變化時(shí)應及時(shí)記錄，順序按先緊急后常規，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫囑單上的內容應完整、規范、及時(shí)并做到落實(shí)無(wú)遺漏。
體溫單的繪制應真實(shí)、正確、完整、規范，做到點(diǎn)圓，線(xiàn)直。 2 護理病案目前存在的問(wèn)題 護理記錄不詳細，如：氣管切開(kāi)，無(wú)吸痰記錄和痰液描述；特護記錄單，只寫(xiě)按時(shí)服用藥物情況，無(wú)病情變化記錄；拔尿管后，無(wú)拔管記錄和能否自解小便記錄。
書(shū)寫(xiě)錯誤、詞語(yǔ)不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點(diǎn)；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，如：水兩口；不亂用藥，不過(guò)度疲勞，不道聽(tīng)途說(shuō)。
護理記錄與醫生病程及醫囑不符，如：醫生病程有青霉素陽(yáng)性記錄，護理記錄沒(méi)有；醫生記錄雙眼對光反應不靈敏，特護記錄為無(wú)光反射；醫囑為絕對臥床休息，護理記錄為臥床休息，床上活動(dòng)；醫囑為禁食，護理記錄為食欲不振。 護理記錄前后矛盾，不準確，如：記錄時(shí)間與具體內容時(shí)間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結記錄手術(shù)順利，出血不多。
缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強護理人員的業(yè)務(wù)培訓 加強對年輕護士特別是實(shí)習護士的基礎知識、醫學(xué)術(shù)語(yǔ)準確應用的培訓，加強對老護士的知識更新，加強對全體護士的業(yè)務(wù)能力，規范學(xué)習掌握護理病案的書(shū)寫(xiě)。
3.2 建立質(zhì)控機制，樹(shù)立責任意識 每份護理病案，應該科室自查，護理部組織人員抽查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決，確保每份護理病案的準確、完整。 3.3 密切醫護合作和溝通 護士的工作是執行醫囑，護理病案和醫療病案的內容應該是一致的，應和醫生多加強溝通，確保護理病案的質(zhì)量。
3.4 融洽護患關(guān)系 護士要盡量替病人著(zhù)想，樹(shù)立患者為中心的護理理念，加強人性化護理，加強護士和患者彼此的信任。
4.病例分析啊,幫幫忙
病例解析：
對于您的第一個(gè)問(wèn)題，回答是：血容量沒(méi)有不足，失血性休克未糾正。是否存在“進(jìn)行性失血”沒(méi)有排外，酸堿電解質(zhì)紊亂沒(méi)有考慮進(jìn)去。相關(guān)檢查沒(méi)有完善。解析如下：
疑點(diǎn)一：車(chē)禍致左大腿撕裂傷，腹痛急診入院。左腹股溝大量滲血（后面術(shù)中探查提示：股動(dòng)、靜脈部分離斷），B超示脾破裂，腹腔積血約600ml，那么失血就肯定不只600mL了，保守估計至少在1000mL以上。（在這里完全有理由診斷：低血容量性休克。快速失血達到總血容量的20%立即就會(huì )出現休克的）外傷致左大腿撕裂傷（開(kāi)放性損傷），股動(dòng)脈破裂還合并脾破裂，這樣重的傷情能夠送到醫院能夠維持血壓，而且保持神智清醒，實(shí)屬不易。而術(shù)中僅僅輸血400mL，根本不足以補償丟失的血容量，術(shù)后不繼續輸血、快速輸注“平衡鹽溶液”以及“人工膠體液（人工代血漿706）”，反而輸注“5%葡萄糖溶液”，這是在搶救“脫水”還是在搶救“失血性休克”啊？
疑點(diǎn)二：術(shù)后2h血壓80/50mmHg，血壓進(jìn)行性下降，必須要考慮到“術(shù)后內出血”所致的血容量不足和休克出現的機體缺血缺氧，代謝性酸中毒所致的“容量血管過(guò)度擴張”造成的血容量相對不足，也不進(jìn)行詳細查體（有內出血癥狀及時(shí)手術(shù)探查），復查血液生化、血氣分析、血常規、凝血功能、腹部B超、CT等檢查，就直接給“腎上腺素”維持血壓？另外“左旋多巴”只用于抗“帕金森綜合癥”的治療，不用于維持血壓（莫非患者同時(shí)還患有帕金森綜合癥？）。而且真正作為維持血壓的藥物“多巴胺和間羥胺”不用，卻要用“腎上腺素”來(lái)維持血壓呢？在不補足血容量的基礎上使用腎上腺素只會(huì )使機體缺血缺氧更加的嚴重。持續的無(wú)尿也充分說(shuō)明血容量不足。如果發(fā)生“急性腎功能衰竭”，那么也是“腎前性”的。肢端發(fā)涼也是休克的信號。一直用腎上腺素來(lái)維持血壓，竟然還能夠挺到第二天7點(diǎn)，不知道您注意到腎上腺素的“極量”沒(méi)有？另外酸堿電解質(zhì)平衡的問(wèn)題絲毫沒(méi)有考慮進(jìn)去，這個(gè)問(wèn)題是不是設計得太片面了？
對您第二個(gè)問(wèn)題的回答：
長(cháng)時(shí)間處于休克狀態(tài)，機體缺血缺氧使酸性代謝產(chǎn)物增加并且“堆積”，出現嚴重代謝性酸中毒，而嚴重的代謝性酸中毒會(huì )使“兒茶酚胺類(lèi)”藥物的縮血管活性下降，這就是對于休克過(guò)程中的患者血壓一旦垮掉，除了合理擴容和使用縮血管藥物之外，還要使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，以及維持電解質(zhì)平衡。這個(gè)時(shí)候單用“腎上腺素”當然會(huì )效過(guò)不好啦。
第三個(gè)問(wèn)題：讀完前兩問(wèn)題想必樓主已經(jīng)知道這個(gè)病案分析設計中存在的問(wèn)題了，不論設計病案分析也好，治療疾病也好，必須要思路清晰。掌握深厚的醫學(xué)總體觀(guān)理論基礎，這樣才能在未來(lái)的路上獲得更高的成就。
希望我的解析能對樓主能有所幫助。
5.護理案例分析怎么寫(xiě)
案例分析
案例1：提高護理人員素質(zhì)的計劃步驟（第三章 第一節 計劃概述）
某醫院要求提高護理人員素質(zhì)以提高護理質(zhì)量。護理部立即召開(kāi)工作會(huì )議傳達醫院工作部署，進(jìn)行一系列計劃步驟：①分析形式發(fā)現哪些問(wèn)題？②確定目標是什么？③評估資源包括臨床工作量、護士數量、科主任的態(tài)度。④就護士學(xué)習的方式、時(shí)間、內容進(jìn)行擬定備選方案。⑤比較方案對以上方案利弊及可行性充分討論進(jìn)行比較。⑥根據評價(jià)，選擇滿(mǎn)意的方案。⑦制定輔助計劃包括師資、教材、活動(dòng)、訓練內容計劃。⑧編制預算如教師、教室、教材和教具等做出預算。
問(wèn) 題：
1.你認為上述計劃是否可行？為什么？
2.請評價(jià)護士培訓計劃的效果，并闡述理由。
案例2：合理安排時(shí)間（第三章 第三節 時(shí)間管理）
張玲，是某醫院內科一組病房護士長(cháng)，護理本科畢業(yè)生，工作四年就應聘到內科一組擔任病房護士長(cháng)工作。她每天工作非常努力，特別辛苦，時(shí)而幫助主班護士處理醫囑，時(shí)而幫助治療護士靜脈輸液，或者去修理病房里掉下來(lái)的窗簾，看著(zhù)她忙碌的身影，病房?jì)鹊淖o士們批評張玲是一名不稱(chēng)職的護士長(cháng)。這是為什么，那么張護士長(cháng)
應如何安排工作時(shí)間，做一名合格的護士長(cháng)。
問(wèn) 題：
1.為什么護士長(cháng)那么辛苦護士們還認為她不稱(chēng)職？
2.張護士長(cháng)應如何安排自己的時(shí)間？
案例3：護理隊伍中的學(xué)習型組織（第四章 第一節組織概述）
護士小王調入醫院護理部擔任在職護理教育干事，小王十分珍惜這次機會(huì )，決心作出好的成績(jì)來(lái)。她認為護理技能是十分重要的，所以組織了一次全院的護理操作比賽。之后她準備開(kāi)展全院的不同年齡階段的護士理論考試，提高護理人員的理論水平。她的做法受到了一些護士的批評，認為這種方法不適應現代護理發(fā)展的需要，護理人員想學(xué)一些新的護理知識而不是考試加比賽，并希望小王在組
織開(kāi)展一些活動(dòng)前先征求廣大護士的意見(jiàn)，搞一些大家
都感興趣的活動(dòng)。這件事情令小王很苦悶。
問(wèn) 題：
1.請問(wèn)小王的做法是否正確？她應該如何改善自己的工作？
2.一個(gè)學(xué)習型組織的主要任務(wù)是什么？
案例4：護理質(zhì)量控制小組的形成（第三章第三節組織的變革與發(fā)展）
護理部對于“臨床護理質(zhì)量工作”十分重視。為了落實(shí)質(zhì)量控制工作，護理部對“質(zhì)量控制小組”進(jìn)行了兩次重組。第一次“護理質(zhì)量控制小組”是由護理部副主任和內外科科護士長(cháng)及幾位年資高的老護士組成，他們工作認真，控制嚴格，護理部對她們評價(jià)很高，但是護士群體對她們表現出不友善不支持。護理部進(jìn)行討論后決定改組“質(zhì)量控制小組”，由護理部負主任、護士長(cháng)代表、年輕護士代
表組成，護士群體表現出對她們工作的扶持和友善，但護理部領(lǐng)導對她們的工作效果表示出擔心。
問(wèn) 題：
1.請學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演，體會(huì )哪一種方式比較容易被學(xué)生自己接受？
2.請學(xué)生分析組織變革時(shí)有哪些動(dòng)力和哪些阻力？
