護理不良事件原因分析報告(護理不良事件年終總結(jié))
護理不良事件原因分析報告
護理不良事件原因分析報告
護理不良事件原因分析報告
造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。
護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的.護理安全。
一、護理不良事件來源及后果
第一季度共發(fā)生護理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。
二、發(fā)生不良事件的原因
1、查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度，具體表現(xiàn)用藥查對不嚴，在給病人發(fā)藥時未能及時發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。
2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數(shù)，或巡視時走
馬觀花，未仔細檢查病人的生命體征；或認為新入院病人無大礙，未詳細了解病人情況及時發(fā)現(xiàn)病情變化。
3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經(jīng)驗，對不常規(guī)的嚴重并發(fā)癥沒有預先性，缺乏觀察處理經(jīng)驗。
4、個人防護不到位，特別是在為患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被針的刺傷。
5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。
6、護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點病人的管理。
三、預防護理不良事件發(fā)生的措施
1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執(zhí)行。
2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高?；颊哌M行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。
3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意
簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。
4、護士長加強監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。
5、對第一季度發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低。
護理不良事件年終總結(jié)
護理不良事件年終總結(jié)
護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。以下是護理不良事件年終總結(jié)，歡迎閱讀。
一、護理不良事件主要成因分析
1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。
2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的'醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。
4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。
6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
二、護理不良事件的改進措施
1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。
2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。
3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。
4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。
6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。
7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。
8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。
9．提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。
10．學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。
11．護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。